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Fertilización In Vitro y Transferencia de Embriones (FIVTE)

conociendo4Esta técnica practicada con éxito hace poco más de 30 años. Es en la actualidad la línea de corte en algunos casos, y el paso final en otros, en el tratamiento de la infertilidad. Con una historia larga, legal y éticamente debatida, la FIVTE se ha ubicado en la actualidad como una técnica terapéutica indudable, útil y racional. Creada en sus inicios para la resolución de patología de las trompas de Falopio irreversible, actualmente, su indicación es en todos aquellos casos de infertilidad en donde no haya habido respuesta (embarazo) con métodos terapéuticos convencionales (cuando todo ha fallado) o bien de entrada en aquellas mujeres con ausencia anatómica o funcional de las trompas, en pacientes con endometriosis moderada a severa, aquellas que han tenido infecciones en su pelvis o múltiples cirugías que les han dejado como secuelas pro, cesos adherenciales en la pelvis femenina, (pelvis adherida, pegada). En pacientes con factor masculino moderado a severamente dañado y en los casos en donde se han realizado tres inseminaciones y no ha habido embarazo..

La técnica, como su nombre lo indica, consiste en fertilizar los óvulos fuera del cuerpo de la mujer, de hecho, ya que normalmente la FERTILIZACIÓN se lleva a cabo en las trompas, por eso fue que esta técnica se ideó para los casos en donde dicho órgano no era funcional.

A) Selección de la paciente. Este paso es muy importante y no lo podemos dar por obvio. Para poder establecer un método de hiperestimulación ovárica adecuada, mejorar el pronóstico, establecer este último de forma honesta, es necesario reevaluar algunos exámenes de laboratorio y gabinete, ya que una mínima infección genital asintomática puede llevar al procedimiento al fracaso. De lo anterior se desprende que si hemos decidido hacer un FIVTE habrá algunos exámenes que haya que repetir y otros nuevos. El pronóstico por ejemplo, es muy distinto en una mujer que tenga una función tiroidea normal, a diferencia de aquella que cursó con un hipotiroidismo que sea si clínica y por lo tanto no se manifieste más que sutilmente en algunas pruebas de laboratorio que, por lo demás, no son rutinarias en el estudio básico de infertilidad.

B) Hiperestimulación ovárica controlada. En principio es muy similar a cuando se va a realizar una inseminación artificial, sin embargo como la cantidad de óvulos que se requieren reclutar es mayor para una FIVTE se requiere una dosis mayor de medicamentos, aún así, los días de ADMINISTRACIÓN no suelen ser más de ocho o diez, y las molestias de la aplicación del medicamento son mínimas ya que ahora se cuenta con jeringas que contienen mecanismo tipo pluma, para la ADMINISTRACIÓN de la sustancia.

C) Control de crecimiento folicular. Como se ha explicado, el diámetro de los folículos tiene correspondencia con la maduréz de los óvulos, y esta a su vez con su potencial para ser fertilizados. También existe una hormona femenina que se llama estradiol, cuyas concentraciones también se relacionan con la maduréz y calidad de la ovulación y además nos ayuda a determinar si la dosis administrada es la adecuada o no, así como también para evitar complicaciones. Por lo anterior desde un día antes, o el día mismo de inicio de las drogas inductivas de ovulación, a la paciente se le realiza un ultrasonido vaginal para medir y contar sus folículos basales y se le toma una muestra de sangre para medir su estradiol y sus ginadotrofinas. Si lo anterior es adecuado se inicia el tratamiento y cada dos a tres días se realiza el ultrasonido y nueva toma de sangre para determinar los niveles hormonales. Si el crecimiento folicular es adecuado y sano, más o menos en 8 a 10 días se debe contar con cuando menos tres folículos maduros (mayores de 17 mm) y concentraciones de estradiol adecuadas. En ese momento se suspende la administración de medicamentos, ya que cumplieron su objetivo y se programa a la paciente para el siguiente paso, que es la extracción de los óvulos para ser fertilizados.

D) Captura ovular. Este es el término genérico que se le da al procedimiento a través del cual se obtienen los óvulos de los folículos. Ya que se reunieron los requisitos mencionados en el párrafo anterior, a la mujer se le administra una dosis de gonadotropina coriónica, que sirve para culminar la maduración del óvulo y 36 hrs. después, se programa para la extracción de los mismos. Cuando se le programe a usted, podrá ver una película de cómo se realiza este procedimiento, que es muy sencillo. La mujer llega en ayuno, se le coloca una solución intravenosa para sedarla unos 20 minutos. Ya dormida se practica un ultrasonido vaginal, igual que cuando se hace el seguimiento del crecimiento folicular y pegado al traductor del ultrasonido, se pasa una aguja para punciones y aspirar el óvulo que está dentro del folículo. Esto se realiza en un quirófano que está ubicado en el mismo Centro, y pegado al cual está un laboratorio para el manejo de óvulos y espermas. Ya que se aspiró el folículo, se pasa directamente al laboratorio en donde después de identificar al óvulo, se le coloca en una incubadora con temperatura y ambiente gaseoso propicio. Mientras esto sucede, el varón da la muestra de semen en un cubículo anexo. Más o menos en media hora la paciente está lista para irse a su casa, en general sin molestias. Ese día puede realizar sus actividades normales.

E) FERTILIZACIÓN propiamente dicha. Este es un procedimiento que se lleva a cabo en el laboratorio y consiste en que ya con los óvulos y los espermas listos, estos siempre en ambiente apropiado y medios de cultivo exclusivos, y bajo visión microscópica (ni los óvulos ni los espermas se ven a simple vista) se colocan los espermatozoides previamente preparados (capacitados) alrededor del óvulo, en caso de esperar una FERTILIZACIÓN espontánea. En caso de que lo anterior no sea lo esperado, por ejemplo en aquellos con factor masculino alterados, con antecedentes de fertilizaciones in Vitro previas fallidas, o en caso de antecedentes de inseminaciones artificiales sin embarazo, se utilizan técnicas que incrementan la posibilidad de FERTILIZACIÓN y que son denominadas de micromanipulación de gametos y cuyo exponente principal y más práctico se conoce con el nombre de ICSI por sus siglas en inglés (Intracitoplasmatic Sperm Inyection) y que consiste en la inyección de un espermatozoide directamente dentro del óvulo para posibilitar la FERTILIZACIÓN y división celular ulterior. Esta técnica requiere del uso de un microscopio especial, para poder movilizar, como un robot, los espermas e inyectarlos al óvulo. La FERTILIZACIÓN es un proceso que habla del inicio de la replicación celular e intercambio de material genético entre espermas y ovocito, y en 18 o 24 horas se puede observar al microscopio. Ud. recibirá en ese lapso una llamada telefónica para informarle del grado de FERTILIZACIÓN de sus óvulos. La FERTILIZACIÓN va seguida de un proceso de multiplicación celular llamado segmentación, la cual se ve también al microscopio y que a las 72 hrs. de manera ideal, debe contar con la presencia de 8 células por embrión, lo que habla de sincronía temporal. Si este proceso se da adecuadamente (lo que sucede en casi todos los casos) ese día, el tercero posterior a la captura, que corresponde a las 72 hrs., se realiza la transferencia de los embriones.

F) La transferencia embrionaria se puede definir como el procedimiento a través del cual los embriones previamente colocados en un catéter son depositados en la cavidad endometrial (la parte interna del útero o matriz en donde deben implantarse espontáneamente). Desde el punto de vista estrictamente técnico, se parece mucho a una inseminación artificial, sin embargo por las condiciones de esterilidad que se requieren, esta transferencia sí se lleva a cabo en el quirófano. Para fines prácticos usted recibirá una llamada un día antes para informarle del estado de los embriones. El día de la transferencia se debe presentar con la vejiga llena, para facilitar la visualización de paso del catéter a su útero. Al llegar ese día se le comenta cuántos embriones hay, sus características y se decide en conjunto cuántos transferir. La transferencia es muy rápida e indolora y usted se queda un par de horas en recuperación y luego se va a casa a tener unos dos días de reposo relativo y luego su vida normal.
Estos son los pasos para una FIVTE, que como usted ha notado son poco molestos y gran parte del éxito del procedimiento está remitido a la fertilización, la cual depende en gran parte de la calidad de los óvulos y de los espermas y obviamente del laboratorio.
Existe un grupo de parejas particulares que por características propias como por ejemplo mujeres de más de 40 y hasta 45 años, o porque les hayan extraído sus ovarios por alguna cirugía o bien que por razones a veces de índole genético, no tienen unos buenos óvulos y la fertilización es mala o simplemente no se da.

En este grupo de mujeres que tienen como denominador común ausencia de óvulos o mala calidad de los mismos, es en donde está indicada la donación de óvulos. El procedimiento desde el punto de vista técnico es igual que una FIVTE convencional, pero la inducción de ovulación y la captura se llevan a cabo en una donadora, y la transferencia en la receptora, que es la que llevará el embarazo, es decir usted.
Aquí el punto, luego de aceptar el procedimiento, es quién es la donadora y cómo se va a elegir.

Nosotros por regla, preferimos que sea anónima, es decir, que no se conozcan entre sí la pareja receptora y la donadora. Lo anterior con el fin único de evitar problemas a futuro y expectativas no cumplidas. Ya teniendo a la donadora, que en nuestro centro es conseguida, a esta se le realizan todos los exámenes de laboratorio similares a los que se harían a cualquier mujer que fuese a entrar al procedimiento, y ya que ha sido aprobada por nosotros es cuando se comentan sus características físicas, antecedentes, etc., con la pareja, quien puede o no, aceptarla.

Como en todas las técnicas también FIVTE tiene su porcentaje de éxito y aquí es donde, como fue comentado en otro capítulo, se debe de guardar una honestidad muy pura y no traspolar resultados de la bibliografía médica (algunos por demás dudosos) a la experiencia de un Centro dado. En nuestro Centro hemos tenido particular cuidado en transmitir las tasas de éxito que hemos tenido a través de 20 años de servicio y todas han sido publicadas y presentadas en Congresos de la especialidad. Actualmente podemos ofrecer alrededor de un 50% de embarazos por transferencia con óvulos propios y hasta 65% con óvulos donados.